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ご入居に伴うガス利用開始のお申し込み

当社では、ご入居に伴うガス供給の開始処理に関し、お客様の立会いのもとでの手続きが必要となります。
つきましては、下記のフォームよりお申し込みください。
フォームを記入される前に個人情報保護法に関する取り組み（プライバシーポリシー）をご確認下さい。

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ガスのご利用を開始される住所を入力してください。

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ご希望の開栓日時必須

HPからのお申し込みの場合は、本日から３日後よりご希望日がお選びいただけます。

ご希望日
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ご希望時刻

※予約状況によってはご希望のお時間を変更させていただくことがございます。

立会におけるご確認事項必須

下記の事項についてご確認いただき、チェックを入れてください。

ガス料金のお支払い方法必須
支払方法におけるご確認事項必須

下記の事項についてご確認いただき、チェックボックスにチェックを入れてください(すべてチェックを入れてください)

お持ちのガスコンロについて

LPガス対応コンロの有無

※不明な場合は「なし」をご選択ください。

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ご連絡可能時間

受付内容に関し、確認のため連絡を差し上げる場合がございます。

ご都合の良い時間帯をご選択ください。